Titolo pagina: Relazione sull'intervento del Dott. A. Sodi della Clinica Oculistica Universitaria Careggi di Firenze all'Assemblea dei soci - 15 aprile 2007.
Puntualissimo come sempre, alle ore 11 il Dottor Andrea Sodi è arrivato presso la
sede del D.L.F. di Firenze, dove si teneva la 17esima Assemblea dell'Associazione Toscana
Retinopatici ed Ipovedenti Onlus.
Dopo aver atteso lo svolgersi dei primi argomenti all'ordine del giorno, il Dottore è salito
sul palco per iniziare il Suo prezioso e tanto atteso intervento.
Ha calorosamente salutato i presenti, ringraziando tutti per l'invito e per l'ormai consolidata
collaborazione tra la Clinica Universitaria Oculistica di Careggi e l'Associazione.
Si è scusato per l'assenza della Dottoressa Ilaria Passerini, che per un lieto
motivo non ha potuto essere presente. Dopodichè, con tanta semplicità e chiarezza,
è passato a fare il punto sulle novità relative alle patologie genetiche
della retina, parlando dei risultati favorevoli ma anche delle difficoltà riscontrate.
In una prima parte del suo intervento il Dottor Sodi ha tracciato un sintetico bilancio
di quanto accaduto nell'ultimo anno nell'ambito della comunità scientifica internazionale
nel settore delle malattie degenerative retiniche ereditarie.
Ha quindi ricordato gli sviluppi dell'attività svolta in questo campo dalla Clinica
Oculistica fiorentina ed infine ha fornito alcune informazioni sulle nuove normative
relative alle malattie rare ed alle linee di applicazione perseguite dalla Regione Toscana.
Per quanto riguarda il panorama della ricerca scientifica internazionale, nel corso dell'ultimo anno il settore delle degenerazioni retiniche ereditarie non ha visto grandi novità dal punto di vista diagnostico, mentre più interessanti sono stati gli sviluppi nel campo delle possibili terapie, articolato essenzialmente su cinque linee di ricerca:
1. Terapia medica
2. Fattori di crescita
3. Terapia genica
4. Terapia cellulare
5. Protesi
Tra le novità più interessanti per la terapia medica troviamo il
trattamento per la la RP a base di DHA e vitamina A, proposto nelle sue
linee essenziali dal Prof. Berson fin dal 1993.
Peraltro le ricerche condotte col massimo rigore su alcune centinaia di pazienti
hanno solo mostrato che i pazienti trattati con dosi elevate di vitamina A
presentano un declino dei tracciati elettroretinografici inferiore rispetto al gruppo
di controllo, in modo statisticamente significativo. Si tratta sicuramente di
risultati importanti che però non corrispondono ad un mantenimento della
visione in senso stretto; inoltre a dosi elevate la vitamina A può indurre
qualche problema epatico (occorre pertanto controllare periodicamente gli
esami ematici) e se assunta dalla madre al momento del concepimento può
risultare gravemente teratogena (cioè indurre un grave rischio di
malformazioni fetali). Si tratta quindi di un approccio terapeutico interessante
ma da usare in modo selettivo e senza aspettative esagerate.
Per la malattia di Stargardt non vi sono ancora trattamenti di dimostrata efficacia ma sono sotto sperimentazione alcuni farmaci che potrebbero dare risultati interessanti anche in un prossimo futuro (lo stesso DHA, l'isotretinoina, la fenretinide).
Per quanto riguarda invece i fattori di crescita è in corso negli USA un trial terapeutico relativo all'impianto intraoculare di un microdispositivo che rilascia lentamente un fattore di crescita (Ciliary Neurotrophic Factor); peraltro uno dei limiti dell'uso dei fattori di crescita è la loro aspecificità, cioè il rischio che possano indurre fenomeni proliferativi indesiderati (neovascolarizzazione? rischio oncogeno?).
La terapia genica (introduzione nell'occhio di DNA "sano" che
sostituisca funzionalmente quello alterato) ha segnato quest'anno il primo passo
nel trattamento delle malattie retiniche nell'uomo. Infatti in Inghilterra è
in atto la prima sperimentazione umana per l'Amaurosi di Leber, una forma
molto grave di retinite legata all'alterazione del gene RPE65.
Negli ultimi 5 anni sono stati effettuati con successo esperimenti simili
su vari animali, ma l'approdo alla sperimentazione umana costituisce certamente
un passaggio fondamentale. Probabilmente però i risultati più rilevanti
(e più divulgati dai mass media) riguardano la terapia cellulare, in
modo particolare l'uso di cellule staminali.
Su Nature (rivista passata al vaglio di tutta la comunità scientifica Internazionale)
dello scorso novembre troviamo pubblicato un lavoro effettuato sull'animale.
Impiantando nell'occhio cellule staminali embrionali prelevate nel periodo della massima
crescita, si è riusciti, dopo l'attecchimento dell'impianto cellulare,
a ricreare alcune funzioni dell'apparato visivo potenzialmente utili alla
formazione dell'immagine (risposta bioelettrica, riflesso fotomotore).
Pertanto il risultato è di notevole importanza, anche se si tratta ancora
di sperimentazione animale. Per ora più scarsi i risultati ottenuti con
l'impianto di protesi elettroniche a livello retinico. Anche se in questi
ultimi mesi si è parlato molto, ad esempio dell'occhio bionico,
per ora queste protesi danno solo sensazioni luminose a livello elementare.
Per quanto riguarda la situazione specifica della Azienda Ospedaliero-Universitaria
Careggi di Firenze sono da ricordare alcuni aspetti che riguardano
la diagnostica (molecolare ed elettrofisiologica), alcune prospettive di ricerca
ed alcuni aspetti organizzativi.
Il primo aspetto positivo riguarda la parte diagnostico-molecolare (mutazioni DNA)
per le maculopatie eredofamiliari (Stargardt, Best, distrofia vitelliforme dell'adulto,
distrofie a pattern, etc.). Careggi è diventato, per l'eccellenza del suo
lavoro, un centro diagnostico-molecolare di rilevanza nazionale, forse il centro
più importante in Italia per quanto riguarda specificamente le maculopatie,
anche se sovraccarico di lavoro per i campioni che arrivano da tutte le parti del territorio.
Una novità interessante in questo settore sviluppata nell'ambito dell'U.O.
di Diagnostica Genetica diretta dalla Dott.ssa Torricelli, riguarda la predisposizione
di chips (dispositivi in cui si trovano le mutazioni principali delle diverse patologie);
la creazione del chip richiede un lungo lavoro ma semplifica molto le ricerche successive.
Più difficoltosi i rapporti con gli altri laboratori fuori Firenze che spesso non riescono ad effettuare gli studi molecolari in tempi accettabili.
Parlando ancora di diagnostica l'altro aspetto positivo è rappresentato
dagli esami funzionali.
Infatti, grazie ad un contributo della Cassa di Risparmio di Firenze, l'UO di Oculistica
(diretta dal Prof. Menchini) ha completamente rinnovato il laboratorio di
elettrofisiologia acquisendo fra l'altro un nuovo macchinario che consente di
effettuare esami più raffinati per diagnosticare con maggiore esattezza
le diverse patologie retiniche (elettroretinogramma multifocale).
Più difficile è invece lo studio (prospettato in passato) delle possibili
applicazioni a livello retinico di cellule staminali prelevate dal midollo osseo.
Ci sono ostacoli di costi e personale: non è facile trovare le risorse.
Resta fondamentale comunque dotarsi di tecnologie di base per interagire con gli altri centri internazionali di ricerca.
Passando ad esaminare gli aspetti organizzativi interni dell'UO di Oculistica, la Clinica Oculistica sta cercando di ampliare gli spazi per le patologie retiniche di origine genetica, vista il grande afflusso di pazienti (più del 50% da fuori regione). Oltre agli attuali ambulatori del lunedì pomeriggio le visite dovrebbero essere effettuate l'intera giornata del giovedì, agevolando i pazienti che arrivano da lontano e che potranno svolgere in una sola giornata esami, consulenza genetica, inquadramento clinico.
C'è un ultimo aspetto organizzativo dell'ambulatorio. In base ad una normativa
del 2001 la Regione ha istituito il Registro Toscano delle Malattie Rare e proprio
per aggiornare queste liste chiede a tutti i Presidi di fare un censimento delle
patologie rare. I Medici, durante le prossime visite, chiederanno ai pazienti il
consenso scritto per essere iscritti nel Registro delle Malattie Rare. Il
censimento delle malattie rare è indubbiamente importante per dimostrare
le reali necessità della popolazione e predisporre gli opportuni interventi,
ma ciascuno sarà inserito nel registro solo se esprimerà il suo assenso.
È ovvio che un eventuale mancato assenso non comporterà nessuna limitazione
dell'impegno diagnostico o terapeutico.
Il Dottor Andrea Sodi termina il Suo interessantissimo intervento, dopodichè chiede ai presenti se vogliono fare qualche domanda.
Di seguito si riportano alcune domande e relative risposte:
1. Ho sentito parlare di un farmaco miracoloso per la cura della degenerazione maculare senile essudativa, da usare anche come cura preventiva. Vorrei sapere se tale notizia è vera.
RISPOSTA: L'elemento caratterizzante della degenerazione maculare senile essudativa è costituito dalla crescita incontrollata di vasi sanguigni che formano a livello maculare una membrana neovascolare. Negli ultimi dieci anni si è diffusa la terapia fotodinamica che ha fornito discreti risultati. Ora sono disponibili farmaci che limitano la crescita dei neovasi se iniettati all'interno dell'occhio, a livello intravitreale. I risultati riportati sono buoni anche se i farmaci non funzionano in tutti i casi, vi sono alcuni rischi di complicazioni, ed alcune sostanze sono ancora in fase sperimentale. In vari casi la terapia fotodinamica può essere associata alle iniezioni intravitreali. L'uso preventivo di questi trattamenti non esiste. Si usa la terapia fotodinamica o intravitreale quando compare la membrana neovascolare, non prima. Alcuni integratori a base di sostanze antiossidanti assunte regolarmente possono peraltro ridurre parzialmente il rischio di progressione della malattia, prima della comparsa dei neovasi.
2. In seguito ad un'aneurisma mia moglie ha subito la compressione del nervo ottico, riportando una grave perdita visiva. C'è qualche speranza di miglioramento per il futuro, con l'impiego di cellule staminali?
RISPOSTA: Le prospettive sono buone, ma purtroppo per l'applicazione pratica siamo ancora molto lontani.
3. Da cosa dipende la visione? Cosa ci consente di distinguere la luce dalle forme?
RISPOSTA: I fotorecettori vedono la luce. In seguito una lunga serie di meccanismi, che arrivano fino al cervello, consentono di costruire l'immagine, creando la giuste connessioni.
4. Le stesse prospettive per le degenerazioni maculari senili si possono riallacciare anche alle forme giovanili?
RISPOSTA: Le maculopatie giovanili più raramente si complicano con la formazione di neovasi, ma in qualche caso può in effetti comparire una membrana neovascolare. In particolare abbiamo osservato vari casi di pazienti affetti da Malattia di Best con formazione di neovasi. I pazienti, tutti piuttosto giovani (talvolta con età inferiore ai 9 anni), sono stati trattati con terapia fotodinamica. Il risultato ottenuto è stato buono, arrivando ad una cicatrizzazione dei vasi.
5. Per la retinite pgmentosa esiste qualche altra cura medica oltre a quella a base di DHL e Vitamina A?
RISPOSTA: Per adesso di terapia sperimentata, nei limiti dei risultati riportati, esiste solo questa. Ci sono molte terapie alternative tipo quella iperbarica, l'impiego di ozono o la terapia cubana. Ma nessuna di queste è confermata da adeguati studi scientifici in proposito.
6. La Regione Toscana intende fare il censimento delle malattie rare. È giusto inserire la retinite pigmentosa fra tali patologie?
RISPOSTA: La lista delle malattie rare comprende notevoli errori,
sovrapposizioni ed omissioni; è sicuramente da rivedere, ed un lavoro in questo
senso è già in atto. È possibile ed esempio che la retinite
pigmentosa, malattia tutt'altro che rara, sia in futuro esclusa da tale lista,
mentre vi rimarranno probabilmente molte forme affini. In ogni caso va sottolineato
che l'iniziativa nel suo complesso è certamente nell'interesse dei pazienti,
tutelando coloro che sono affetti da patologie che, essendo appunto rare, sono
poco appetibili per l'industria farmaceutica.
L'invito è dunque a collaborare al Registro Toscano Malattie Rare, pur
non escludendo in futuro altri possibili inquadramenti normativi delle malattie degenerative retiniche.
7. Esiste un macchinario che consenta di effettuare un esame per ogni parte diversa della retina?
RISPOSTA: L'esame è l 'E.R.G. multifocale (un'apparecchiatura molto sofisticata, recentemente acquisita dalla Clinica Oculistica) che permette di effettuare un ERG (elettroretinogramma = risposta elettrica della retina) distinto per ogni parte della retina, rilevando così dei deficit che un ERG generale non individuerebbe.
Le domande terminano qui; verso le ore 13,15 il Dottor Sodi rinnova il ringraziamento per l'invito e saluta calorosamente tutti i presenti.
A cura di Fiorella Fanciullacci
8 Giugno 2007
